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處理產(chǎn)品質(zhì)量異常，5個(gè)“Why”就夠了？

在處理客戶投訴或者制程異常問題時(shí)，許多人都會用到一種方法，叫作五個(gè)“為什么”，該法出自日本豐田，典型的情景如下：

Q1

為什么機(jī)器停了？

     因?yàn)闄C(jī)器超載，保險(xiǎn)絲燒了。

Q2

為什么會超載？

     因?yàn)檩S承的潤滑不足。

Q3

為什么會潤滑不足？

     因?yàn)闈櫥檬ъ`了。

Q4

為什么潤滑泵失靈？

     因?yàn)樗妮嗇S耗損了。

Q5

為什么輪軸會耗損？

     因?yàn)殡s質(zhì)跑到里面去了。

最后的改進(jìn)措施：在潤滑泵上加裝過濾網(wǎng)。

 這種做法相對于只更換保險(xiǎn)絲的動(dòng)作來說，當(dāng)然更高明，在質(zhì)量管理行業(yè)中也得到了廣泛應(yīng)用。但是，從徹底解決問題的角度來看，這種做法真的足夠了嗎？我認(rèn)為不夠。

       舉例來說。2018年12月，我空降到深圳市艾比森光電任品質(zhì)總監(jiān)，入職后我很快發(fā)現(xiàn)，品質(zhì)部解決問題的能力真的很弱。最主要的原因，就是品質(zhì)工程師和主管在分析客訴和制程異常問題時(shí)，往往就事論事，不會從管理和人的角度去分析問題，絲毫沒有過程思維。

       我讓客訴工程師吳工，從過往多次重復(fù)發(fā)生的重大客訴案例中，找來一個(gè)報(bào)告如下：

       產(chǎn)品型號A10
       投訴問題屏體安裝好后模組不斷死燈，一個(gè)模組死燈超過20~30顆以上。
       原因分析1. 面罩燈孔設(shè)計(jì)尺寸是：3.1+0.1/-0.0mm，而面罩實(shí)際燈孔尺寸普遍是3.05mm以下，尺寸都偏小。面罩設(shè)計(jì)無定位孔，加上面罩尺寸也偏小，燈珠無法保證在孔位中心，面罩受冷收縮，推擠靠在孔位邊緣燈珠，導(dǎo)致燈珠剝離焊盤造成死燈；2.高帽檐面罩樣品測試時(shí)末裝配到模組上進(jìn)行測試，只做單個(gè)面罩的高低溫測試。不符合產(chǎn)品測試要求。
       糾正措施1.設(shè)計(jì)部重新設(shè)計(jì)面罩圖紙，加大面罩燈孔尺寸為：3.3+0.1/-0.0mm；2.新產(chǎn)品導(dǎo)入或者新部件導(dǎo)入，需要做成品質(zhì)量驗(yàn)證測試。
       預(yù)防措施1.修改面罩設(shè)計(jì)規(guī)范，將戶外面罩燈孔放大0.5mm;2.新設(shè)計(jì)面罩需增加定位孔，防止面罩移位。

       我把這個(gè)案例寫入PPT中，然后召集質(zhì)量部的所有骨干人員，給他們培訓(xùn)。

       我說：“我進(jìn)公司一個(gè)多星期了，發(fā)現(xiàn)了品質(zhì)部有一個(gè)比較大的問題，就是我們在定位問題和解決問題時(shí)，沒有用到過程方法，沒有從管理的角度來看待問題，更沒有從人的角度來考慮問題是如何產(chǎn)生的，導(dǎo)致問題總是無法徹底解決。”

      “比如A10產(chǎn)品上這個(gè)大面積死燈的問題，這是我們以前擬定的糾正措施和預(yù)防措施，大家來看一看有什么問題。”我把這個(gè)問題的糾正和預(yù)防措施投影在屏上，開始發(fā)表自己的看法。

       首先，要從技術(shù)的角度來分析問題產(chǎn)生的原因，接下來，要從管理的角度對問題進(jìn)行過程定位，找出技術(shù)問題背后的管理問題。造成死燈的技術(shù)原因是面罩設(shè)計(jì)不當(dāng)，但其背后的管理問題是面罩設(shè)計(jì)和面罩驗(yàn)證這兩個(gè)過程管理不到位，更進(jìn)一步的原因是缺乏過程責(zé)任人機(jī)制，造成問題反復(fù)發(fā)生。

       我要求品質(zhì)部的所有人員在分析和解決問題時(shí)，要做到雙歸零，即技術(shù)歸零、管理歸零，具體要求如下。

       產(chǎn)品型號A10
       投訴問題屏體安裝好后模組不斷死燈，一個(gè)模組死燈超過20~30顆以上。
       初步原因分析1. 面罩燈孔設(shè)計(jì)尺寸是：3.1+0.1/-0.0mm，而面罩實(shí)際燈孔尺寸普遍是3.05mm以下，尺寸都偏小。面罩設(shè)計(jì)無定位孔，加上面罩尺寸也偏小，燈珠無法保證在孔位中心，面罩受冷收縮，推擠靠在孔位邊緣燈珠，導(dǎo)致燈珠剝離焊盤造成死燈；2.高帽檐面罩樣品測試時(shí)末裝配到模組上進(jìn)行測試，只做單個(gè)面罩的高低溫測試，不符合產(chǎn)品測試要求。
       深層原因分析1.沒有LED顯示屏面罩設(shè)計(jì)規(guī)范；2.高帽檐面罩導(dǎo)入測試沒有裝在箱體上，只送檢了面罩做測試。
        過程定位1.面罩設(shè)計(jì)2.面罩驗(yàn)證
        臨時(shí)對策調(diào)查前期A10已出貨的所有訂單，評估其使用環(huán)境，對有隱患的產(chǎn)品組織更換面罩。責(zé)任人：XXX完成時(shí)限：XXXXXX
        糾正措施1.制定“LED顯示屏面罩設(shè)計(jì)規(guī)范”并培訓(xùn)到位。責(zé)任人：XXX完成時(shí)限：XXXXXX2.新面罩導(dǎo)入應(yīng)裝配到模組上進(jìn)行全套可靠性測試，并優(yōu)化可靠性測試規(guī)范。責(zé)任人：XXX完成時(shí)限：XXXXXX
        預(yù)防措施1.匯總同類產(chǎn)品常見的問題點(diǎn)，包括前期面罩設(shè)計(jì)存在的問題點(diǎn)，提前制定相應(yīng)對策。責(zé)任人：XXX完成時(shí)限：XXXXXX2.明確面罩設(shè)計(jì)和驗(yàn)證兩個(gè)過程的責(zé)任人，不斷優(yōu)化過程管理。責(zé)任人：XXX完成時(shí)限：XXXXXX

        我對大家說，來公司面試時(shí)，公司領(lǐng)導(dǎo)對我說，我們質(zhì)量管理最大的問題有兩個(gè)。

• 第一，是無法徹底解決問題，實(shí)現(xiàn)不貳過。

• 第二，是我們質(zhì)量團(tuán)隊(duì)能力太弱了，沒有中層，全部是基層，能獨(dú)立解決問題的人員太少了。

        在我看來，這其實(shí)是一個(gè)問題，就是我們質(zhì)量團(tuán)隊(duì)解決問題的能力太弱。作為質(zhì)量人員，我想大家都應(yīng)該學(xué)習(xí)過ISO9000體系，我認(rèn)為，該體系最核心的一個(gè)思想是過程方法。基于過程能力來定位問題和解決問題。但是，經(jīng)過我這么多天的了解，我發(fā)現(xiàn)大家在分析問題和解決問題時(shí)，根本沒有這方面的意識。

       我強(qiáng)調(diào)，質(zhì)量的本質(zhì)是管理，如果大家不能以過程管理的角度來看待目前的問題，怎么可能徹底解決問題呢？因此，我今天介紹的，按產(chǎn)生問題的過程來進(jìn)行定位的方法非常重要，請大家務(wù)必學(xué)會。同一類型的產(chǎn)品，其產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)過程往往相同。而許多看起來風(fēng)馬牛不相及的產(chǎn)品質(zhì)量問題，通過過程定位后往往可以發(fā)現(xiàn)，其產(chǎn)生于相同的業(yè)務(wù)過程。

       一般來說，一個(gè)客訴的產(chǎn)生，至少有兩個(gè)業(yè)務(wù)過程存在管理漏洞，一是產(chǎn)生問題的過程，另一個(gè)是檢驗(yàn)或確認(rèn)過程。我要求，針對每一個(gè)批次性質(zhì)量事故，要做到“七有”，具體是有原因分析、有過程定位、有臨時(shí)對策、有糾正措施、有預(yù)防措施、有責(zé)任人、有完成時(shí)限。

       所謂臨時(shí)對策，就是針對不良品的處置，包括標(biāo)識、隔離、返工、報(bào)廢、召回等。所謂糾正措施，就是針對不良產(chǎn)生的原因，制定相應(yīng)的措施，確保這種情況不會再發(fā)生，具體來說，就是要通過問題識別出產(chǎn)生問題的過程。

       在我們這個(gè)案例中，面罩孔小造成死燈，我們的臨時(shí)對策，就是針對A10已發(fā)貨的產(chǎn)品和在庫的產(chǎn)品，進(jìn)行處理，就是我們?nèi)粘Ｋf的救火。但在以前，我們可能做到這一步就沒有繼續(xù)往前走了，這就是我們解決問題不徹底的根源。

       在A10這個(gè)案例中，我們要通過批量死燈這個(gè)現(xiàn)象，找到它背后產(chǎn)生的原因，就是至少有兩個(gè)過程存在問題，即面罩設(shè)計(jì)和面罩驗(yàn)證。當(dāng)然，產(chǎn)品立項(xiàng)評審等過程可能也存在問題，對產(chǎn)品的使用要求沒有充分識別，也可能是造成此問題產(chǎn)生的原因之一。

       要落實(shí)糾正措施，就一定要針對這兩個(gè)業(yè)務(wù)過程的管理進(jìn)行優(yōu)化，通過制定和實(shí)施相應(yīng)的管理規(guī)范，從輸出、輸入、能力、工作標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)程序這個(gè)要素上進(jìn)行管控，確保這兩個(gè)過程的輸出滿足要求。 
       至于預(yù)防措施，是針對風(fēng)險(xiǎn)來說的。我們A10這款產(chǎn)品在研發(fā)立項(xiàng)時(shí)，就要搜集以前的同類產(chǎn)品曾經(jīng)出現(xiàn)過的問題，以及分析本產(chǎn)品在技術(shù)、工藝、制造、來料等各個(gè)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，針對這些問題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制定預(yù)防性對策，確保這些風(fēng)險(xiǎn)不會在此產(chǎn)品上真正發(fā)生。還有，指定過程管理的責(zé)任人，明確過程績效的衡量方式，統(tǒng)計(jì)過程績效數(shù)據(jù)，推動(dòng)過程管理能力不斷提升，這也是一種預(yù)防措施。

       一定要把過程中涉及到的每個(gè)崗位的員工管好，才能徹底解決質(zhì)量問題。畢竟，質(zhì)量是由人產(chǎn)生，為人服務(wù)的。

       通過我的不斷督促，所有品質(zhì)工程師和主管終于學(xué)會了這種分析和解決問題的方法，品質(zhì)部解決問題的能力迅速提高，表現(xiàn)出來的，就是品質(zhì)事故快速下降。正如我的老師，克勞士比中國學(xué)院院長楊鋼老師所說的，解決問題要分三步走，先分析物理、再追溯到事理、最后歸結(jié)為人理，這就是分析和解決問題的三重境界。